مرکز بهداشت شهرستان قم

مقدمه:
به گزارش سازمان های بین المللی مرتبط با بهداشت(WHO_CDC) قلیان تهدید دخانیات در قرن 21 است.
در بیان علت این موضوع اشاره به تهدید گروه های خاص(زنان و نوجوانان)، رواج باورهای نادرست و فقدان قبح کافی، ترویج و تجارت در فضای مجازی، شکل گیری کانون های بزه در شکل مصرف اجتماعی، تهدید ریز ذرات و دود  ناشی از مصرف در روند آلودگی هوا و نیز به تهدید انداختن امنیت جامعه و خانواده به عنوان دروازه بزه و اعتیاد، تنها بخشی از مشکلات این پدیده است زیرا مصرف دخانیات شایعترین عامل مرگ و بیماری   است که قابل پیشگیری می باشند.

هرساله بیش از 7 میلیون مرگ در اثر مصرف دخانیات و همجواری در کنار فرد مصرف کننده دخانیات به وقوع می پیوندد که قسمتی از آن در اثر مصرف قلیان بوده و متاسفانه این ارقام در کشورهای در حال توسعه خاور میانه به ویژه کشور جمهوری اسلامی ایران از اهمیت بالاتری برخوردار می باشد. به طوریکه بر اساس مستندات سازمان بهداشت جهانی نزدیک 85% مرگ و بیماری های ناشی از دخانیات در کشورها ی در حال توسعه بوده و نیز مصرف دخانیات غیر سیگار (قلیان ) در کشور ما بیش از دو برابر مصرف دخانیات می باشد.

این موضوع وقتی اهمیت اقتصادی و اجتماعی خود را مشخص می کند که بدانیم که بار اقتصادی ناشی از بیماری و مرگ ناشی از مصرف 2 تا 3 برابر هزینه مصرف می باشد. به عبارت دیگر دولت ها، بیمه ها و مردم بار اقتصادی عوارض بهداشتی و اجتماعی، تجارت قلیان را متحمل می شوند. این در حالی است که استحاله فرهنگی ایجاد شده در فضای مجازی (گروه ها و سایت هایی که به ترویج قلیان مبادرت می ورزند)  و نیز اجتماعات با محوریت قلیان کشی، گاها قابل جبران نمی باشد. بنابراین ازیک  طرف تعداد معدودی که از سود بدون تخصص و کلان تجارت قلیان به آسانی نمی گذرند  و حتی برای احقاق حق نداشته خود واکنش نشان میدهند و در سوی دیگر بار مالی عوارض سلامت محور مصرف قلیان(که در خوش بینانه ترین برآوردها دو برابر هزینه مصرف است ) و نوجوان و زنانی که به واسطه این کالا دچار تغییر فرهنگی و تسهیل  به بزه و اعتیاد شده اند را شاهد هستیم.

شيوع مصرف قليان
طبق نتايج مطالعات انجام شده درخصوص وضعيت استعمال دخانيات در بين جوانان 13 تا 15 ساله طي سالهاي 1386-1382 ، شيوع مصرف قليان در بين پسران از 16 به 32 و در دختران از 9/8 به 19 درصد افزايش پيدا نموده است. به عبارت ديگر مصرف كلي قليان طي سالهاي مذكور از 1/12 به 1/26 درصد رسيده است كه افزايش مصرف سيگار را هم از 2 درصد به 3 درصد به همراه داشته است. براساس تحقيق مذكور تجربه اولين مصرف سيگار در سن 10 سالگي متأسفانه طي سالهاي فوق الذكر از 6/17 به 1/36 درصد افزايش پيدا كرده كه عمدتاً در گروه سني پسران و از 1/15 به 7/40 درصد بوده است. در تحليل اين افزايش قابل توجه مي توان به ارتباط افزايش مصرف قليان با پايين رفتن سن شروع مصرف سيگار اشاره داشت كه درصورت عدم برخورد به موقع و مناسب اين روند همواره ادامه پيدا خواهد كرد و خطر پايين تر رفتن سن شروع مصرف سيگار و قليان در نوجوانان تهديدي جدي براي سلامت نسل آينده خواهد بود. عليرغم تمهيدات قانوني به كار گرفته شده، مطابق مطالعات انجام شده، در حال حاضر حدود نيمي از افراد غير مصرف كننده مواد دخاني در اماكن عمومي در معرض تماس با دود دخانيات ديگران قرار دارند.

میزان شیوه مصرف روزانه قالیان درگروه سنی بالای 15 سال از سال 88 تا 95 نیز 50 درصد افزایش یافته است.

نیکوتین دروازه اعتیاد(gaiting theory) و رابطه مصرف قلیان و سوء مصرف ماریجوانا(گل)
 براساس مستندات کاملا علمی و بر پایه سلولی-مولکولی ، نیکوتین دروازه ورود به اعتیاد بوده و اغلب مصرف کننده های مواد مخدر و محرک سابقه ابتدایی مصرف سیگار و قلیان را در تاریخچه خود دارند.این موضوع به ویژه در باره ارتباط مصرف قلیان و افزایش مصرف ماری جوانا(که اخیرا در کشور ما تحت عنوان گل مصرف میشود) از اهمیت ملموس تری برخوردار بوده و به نظر می رسد .با توجه به مطالعات دیگر کشورها(در یک مطالعه در هلند نشان داد که نگرش و پس از آن خود کارآمدی و تایید اجتماعی قلیان قوی ترین رابطه را با قصد مصرف ماری جوانا داشته است) نیاز به برنامه ریزی برای یک مطالعه گسترده برای ارتباط اپیدمی نوظهور مصرف گل در ایران و شیوع عقبه مصرف قلیان در میان جوانان و نوجوانان وجود دارد.

نیکوتین یک انتقال دهنده عصبی با خصوصیت مخدر و محرک همزمان می باشد که قادر به تحریک و تهییج شش مسیر اصلی تخدیر و تحریک عصبی درسیستم عصبی مرکزی ، می باشد .علاوه بر این نیکوتین حالتی را در پایانه های عصبی مغز ایجاد میکند که لذت ، پایایی و اعتیاد به دیگر مواد تشدید میشود.به عبارت دیگر مصرف کننده های دخانیات از جمله قلیان ، بشدت آماده برای ورود به سوء مصرف دیگر مواد می یاشند(در یک مطالعه سطح نیکوتین خون افراد پس از یک وعده قلیان 250 درصد و سطح کوتینین  تا 120 درصد در عرض 45 دقیقه بالا رفت)
از طرف دیگر وابستگی به قلیان تنها منحصر به اعتیاد به نیکوتین نمی باشد.وابستگی منحصر به فرد اعتیاد به قلیان در فرد مصرف کننده به وسیله عواملی(set-seting) مانند تاثیر مواد آروماتیک تنباکوی معسل، روش اجتماعی مصرف، عدم قبح مصرف، باورهای نادرست ، تسهیل گری و نوآوری ابزار  و نیز برند و گروه سازی ، به شدت ماهیتی پیچیده به خود گرفته که رهایی از آن عملا سخت می باشد.
براساس پژوهش هایی میدانی: فضای بزه و دیالوگ ناپاک در اجتماعات مصرف قلیان از فضاهای دیگر دارای شرایط یکسان(سن-جنس-اجتماعی)  بیشتر می باشد.
دود ناشی از قلیان دارای حجم و فشار بالاتری برای آسیب رسانی به بدن ، به ویژه ریتین می باشدو همچنین طولانی بودن مصرف(حدود یک ساعت) و میزان نیکوتین وارده به بدن سبب شده تا اعتیاد پیچیده تری از نیکوتین را در مصرف کننده های قلیان شاهد باشیم و این موضوع وقتی اهمیت بالاتری دارد که بدانیم بیش از 90% مصرف کننده های قلیان به دلیل فاصله مصرف و عدم قبح این ابزار مصرف دخانیات  اعتیاد خود را به نیکوتین کتمان کرده ولی قادر به قطع مصرف نیستند.

وجود مواد روان گردان در تنباکوهای مورد استفاده در قلیان: استفاده از گراس و حشیش در تهیه قلیان
 برخی از سودجویان و عرضه کنندگان قلیان برای جذب مشتری و سود بیشتر، اقدام به افزودن مواد مخدر و روان گردان به توتون مصرفی و الکل در آب محتوی ابزار قلیان می نمایند. در تحقیقات و بازرسی های انجام شده توسط دانشگاه های علوم پزشکی و اداره اماکن نیروی انتظامی در زمستان 1394 مقادیر زیادی از انواع مواد روان گردان (گراس و حشیش ) که در این مراکز نگهداری، فرآوری و به همراه قلیان عرضه می شد، کشف، ضبط، توقیف و متخلفین بازداشت و به مراجع قضایی تحویل گردیدند. این در حالی است که برخی مخالفان برخورد با عرضه قلیان، این وسیله را مانعی برای رجوع جوانان به مواد مخدر می دانند.

تبعات ناگوار، حاد و چندگانه بهداشتی مصرف و مواجهه با دود قلیان:
طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت هر وعده مصرف قلیان، دودی معادل مصرف 5 تا 10 پاکت سیگار (100 تا 200 نخ) وارد ریه فرد می شود.
دود دست دوم:  میزان مواجهه با دود قلیان برای اطرافیان معادل 5 تا 10 سیگار برآورد شده است. تماس و مواجهه با دود دست دوم قلیان و نشستن در کنار جمع قلیان کش ها برای اطرافیان و "خصوصا کودکان" بسیار خطرناک و آسیب رسان است.
دود دست سوم : رسوب بقایای دود قلیان روی فرش، دیوارهای محل مصرف قلیان (منزل و یا رستوران و ...) و لوازم شخصی موجب انتقال سموم سرطان زا به فرزندان و اطرافیان از طریق تماس پوستی که جذب بسیار بالایی دارد می شود. لازم به ذکر است بیش از 90 درصد افراد سیگاری و قلیانی مواجهه قبل از 18 سالگی داشته اند.
-    بررسی های سیستماتیک از نتایج تحقیقات انجام شده، ارتباط معنی داری بین مصرف قلیان و سرطان های ریه، دهان، مری، معده و مثانه، بیماری های انسدادی مزمن ریوی، قلبی عروقی، سکته مغزی ، ناباروری مردان، ریفلاکس دستگاه گوارش و اختلالات سلامت روان را  نشان می دهد.
-    ارتباط طغیان بیماری سل در منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی با مصرف قلیان گزارش است
-    75% موارد سرطان لب و حفره دهانی ناشی از مصرف دخانیات است که دلیل اصلی آن در بر داشتن عوامل سرطان زا و تماس مستقیم مخاط دهان با آن می باشد .
-    افزایش 40 تا 80 درصد ابتلا به سرطان معده در افراد مصرف کننده مواد دخانی ، بسته به میزان مصرف، بدلیل رسوب مواد سرطان زا در مخاط دهان و بلع آن گزارش شده است. این نوع سرطان در افرادی که بصورت توام الکل و مواد دخانی مصرف می کنند شیوع بیشتری دارد.
-    90 درصد موارد سرطان ریه را افراد مصرف کننده دخانیات تشکیل می دهد.
-    نیکوتین قابل حل در آب نیست و سموم موجود در دود قلیان نیز محلول در آب نمی باشد فلذا آب موجود در ابزار قلیان تاثیری بر کاهش سمیت و سرطانزایی دود حاصله از مصرف قلیان ندارد
-    نیکوتین ماده ای بسیار اعتیاد آور است که موجب وابستگی افراد مصرف کننده قلیان به سایر محصولات دخانی و مواد اعتیاد آور می شود.
-    مقادیر قابل توجهی از فلزات سنگین، ترکیبات آروماتیک  و مواد سمی در دود حاصل از احتراق ذغال شناسایی شده است که علاوه بر مواد سمی و سرطان زای موجود در تنباکو، آسیب های مصرف قلیان را افزایش می دهد.

ترکیبات موجود در تنباکوی معسل یا میوه ای و اثرات ناگوار مصرف آن بر سلامتی:
-    دود دریافتی در هر وعده 60 دقیقه ای مصرف  قلیان 200 برابر بیشتر از مصرف یک نخ سیگار است و به همین ترتیب حجم نیکوتین و مواد سمی دریافتی به مراتب بیشتر می باشد.
-    7000 ماده شیمیایی که سرطان زایی حداقل 70 نوع آن به اثبات رسیده است در دود قلیان و مواد دخانی وجود دارد.
-    100 نوع هیدروکربن های چند حلقوی که بیشتر آن عامل ایجاد سرطان است در اثر سوخت ناقص ذغال و مواد ناخالص محتوی آن تولید می شود
-    میزان منو اکسید کربن ناشی از احتراق ذغال قلیان 30 برابر بیشتر از اکسیژن است و این خاصیت مانع جذب آن در آب شده و به طور مستقیم به ریه فرد مصرف کننده وارد می شود.
-    تنباکوی معسل / معطر حاوی 70 تا 80 درصد مواد افزودنی و اسانس و ترکیبات شیمیایی می باشد که به دلیل ایجاد بو و طعم میوه های و گیاهان پرفایده بسیاری از جوانان و افراد را با ایجاد تصور ذهنی غلط نسبت به مفید بودن مصرف آن  گمراه می کند. در بررسی های انجام شده روی این نوع تنباکوها مقادیر بسیاری مواد سمی و سرطان زای قطعی به ویژه ترکیبات بنزن  و هیدروکربن های معطر چند حلقوی (PAH)، و فلزات سنگین شناسایی شده است. لازم به ذکر است مواجهه با بنزن طی سه تا 15 سال باعث بروز سرطان به خصوص سرطان خون می شود و بیشترین راه جذب آن از طریق تنفس می باشد.
نتایج تحقیق روی 20 نمونه تنباکوی معطر/معسل در بازار ایران- سال های  1394 و 1395:
انواع مواد آروماتیک چند حلقوی، به ویژه ترکیبات بنزن( اتیل بنزن، زایلن، بنزیل الکل، بنزآلدئید، اتیل فتالات، اتیل آنیلینو بنزوات، آنترانیلیک اسید، بنزو فنون) نفتالین، متیل استر، بقایای سموم آلی حشره کش و فلزات سنگین از جمله سرب و جیوه شناسایی شده است.
نکاتی از یافته های مطالعات انجام شده در مورد  مداخلات مبتنی بر شواهد  برای کاهش استعمال قلیان و حفاظت از مردم در مقابل استنشاق دود تحمیلی قلیان":
1-    در طی دهه گذشته استعمال قلیان حقیقتاً به یک پدیده و رخداد جهانی(Global Phenomenon)  تبدیل شده است. در حال حاضر مصرف قلیان افراد زیادی را درگیر خود کرده است و یک روش قدیمی چند صد ساله  از مصرف دخانیات مجددا بازگشته است .قلیان یک گونه شدید (Virulent Strain) در اپیدمی دخانیات می باشد  و بررسی ها در این باره اندک بوده ، لزوم بررسی بیشتر از ضروریات است
2-    استعمال قلیان در میان جوانان و نوجوانان به ویژه دختران رو به افزایش است. مصرف قلیان، از سوی سازمان بهداشت جهانی به عنوان یک تهدید جهانی در میان جوانان معرفی شده است .
3-    کنترل و ممنوعیت خرید  و فروش و عرضه قلیان با تنباکوی معسل اولین اقدام پیشنهادی عملی برای کنترل مصرف می باشد.
4-    به گزارش سازمان بهداشت جهانی، استعمال قلیان در کشورهای آسیایی، آفریقا و شرق میانه  در میان جوانان و نوجوانان از  مصرف سیگار شایع تر بوده و به ویژه در میان دختران از اهمیت بالایی برخوردار است. تحقیقات نشان داده است که مصرف قلیان در بین دانشجویان کشورهای خاورمیانه رواج دارد و دانشجویان بیش از دیگر جوانان تمایل به استفاده از آن دارند و این مسأله به یک نگرانی تبدیل شده است .
5-    مهم ترين علت گرايش به قليان،  در 30 درصد  موارد داشتن تجربه جديد به وسيله مصرف كنندگان، تفريح، بازي، وقت گذراني و خوشگذراني و در باقي موارد احساس نياز يا به نوعي اعتياد به دود قليان و نيكوتين است. حدود يك سوم مصرف كنندگان قليان در رده سني كمتر از 25 سال قرار دارند .در سنين بالاتر، دو علت اول تا 10 درصد باعث گرايش به قليان مي شود و بيش از 90 درصد افراد به دليل وابستگي و اعتياد به سمت قليان مي روند.

6-    شایعترین علل شیوع مجدد قلیان شامل :
-تنباکوی معطر(معسل): تجربه ای بالا برای  تحریک هر پنج حس(بویایی، بینایی،شنوایی، چشایی و لامسه)
-نقطه تلاقی بین شیوه اجتماعی استعمال قلیان و فرهنگ قهوه خانه-تکامل و ارتقاء رسانه های فراگیر ارتباطی(Mass Communication Media)-باورها و نگرش های غلط-فقدان قوانین و سیاست های مخصوص قلیان- روش های تسهیل گر مصرف قلیان-پذیرش نسبی  به وسیله غیر سیگاری ها(دود ی که فیلتر آبی تحریک آن را میگیرد)-واکنش کمپین های بی تجربه بر ضد سیگار و ایمن بودن قلیان نسبت به سیگار-قلیان به نظر برای ترک آسان بوده و وابستگی سبکی دارد.-تاثیر رسانه به ویژه رسانه مجازی-افزایش فرد گرایی در جامعه مدرن (جامعه نیاز به و در جستجوی شکل های جدیدی از روش های اجتماعی شدن است) ایجاد خوشی و صمیمیت و نشاط (استعمال دخانیات در جمع، به اشتراک گذاری شیلنگ، صحبت کردن،زمان طولانی دور هم بودن)-یک سمبول قدرتمند(رویا ، هنر؛ عرفان، برند)
-    صنایع دخانی نقش قابل توجهی در ترویج مصرف قلیان دارند
-    تولید تنباکوی معسل و طعم دار کلیدی ترین تاکتیک این صنایع در ایجاد جذابیت و جذب مشتری بوده است
-    از قلیان بعنوان یک وسیله برای گذران اوقات فراغت استفاده می شود
-    باور غلط در مورد کم ضرر بودن یا بی ضرر بودن قلیان بخاطر گذشتن مسیر دود از آب و تصفیه آن
-    نیکوتین قابل حل در آب نیست و سموم موجود در دود قلیان نیز محلول در آب نمی باشد


قوانين و مقررات ملي و بين المللي
1-    كنوانسيون جهاني كنترل دخانيات مصوب آبان ماه 1384 مجمع تشخيص مصلحت نظام
-    بند 1 ماده 4 همه بايد از تهديد جدي و اثرات زيانبار و ماهيت اعتيادآور استعمال دخانيات و قرارگرفتن افراد در معرض دود حاصل از دخانيات آگاه شوند و در سطح دولتي اقدامات اداري و اجرايي و قانوني مؤثري به عمل آيد كه افراد جامعه در معرض دود دخانيات قرار نگيرند.
-    آيتم هاي الف و ب از بند 2 ماده 4 كنوانسيون _ لزوم انجام اقداماتي به منظور حفظ همه اشخاص از قرار گرفتن آنها در معرض حاصل از دود دخانيات و جلوگيري از روي آوردن افراد جديد به استعمال دخانيات و تشويق و ترغيب بقيه به ترك دخانيات و كاهش استعمال دخانيات در هر شكل.
-    آيتم ب بند 2 ماده 5 كنوانسيون _ تصويب مقررات قانوني و اداري و اجرايي مؤثر و اجراي آنها و يا هرگونه اقدامات ديگري در پيشبرد برنامه هاي مربوط به محو و كاهش استعمال دخانيات و اعتياد به نيكوتين و قرارگرفتن افراد در معرض دود حاصل از دخانيات به نحو مقتضي.
-    ماده 8 كنوانسيون در جلوگيري از در معرض دود دخانيات قرار گرفتن افراد.
1)    اعضا می پذيرند كه تحقيقات علمي به وضوح روشن ساخته كه قرار گرفتن افراد در معرض دود موجب مرگ و بيماري و ناتواني مي شود.
2)    اعضا بايد در محدوده سيستم قضايي خود كه قوانين ملي آن را تعيين كرده براي جلوگيري از قرارگرفتن افراد در معرض دود حاصل از دخانيات در اماكن سربسته، وسايل حمل و نقل عمومي، محل هاي كار و ساير اماكن عمومي ديگر، اقدامات اداري و اجرايي و قانوني مؤثري صورت داده و يا هرگونه اقدام ديگري كه لازم است، تصويب كرده و به اجرا گذارند.

2-    قانون جامع كنترل و مبارزه ملي با دخانيات مصوب مهر ماه 1385 مجلس محترم شوراي اسلامي
-    ماده 10 درخصوص ممنوعيت تبليغات
-    ماده 11 درخصوص ممنوعيت عرضه و فروش
-    ماده 12 درخصوص ممنوعيت فروش به زير 18 سال
-    تبصره 1 ماده 13 درخصوص ممنوعيت استعمال دخانيات در اماكن عمومي
-    ماده 16 درخصوص ضوابط بسته بندي محصولات دخاني قابل عرضه در اماكن مجاز

3-    آيين نامه اجرايي قانون جامع كنترل دخانيات مصوب مهر ماه 1386 هيأت محترم دولت
-    بند 8 ماده 1 درخصوص اماكن عمومي مشمول قانون
-    ماده 2 درخصوص ممنوعيت تبليغات
-    ماده 4 درخصوص شرايط فروش و عرضه
-    ماده 6 درخصوص كالاهاي تبليغاتي محصولات دخاني
-    ماده 12 درخصوص پروانه فروش و فروشندگان مواد دخاني
-    ماده 16 درخصوص ضوابط فروش محصولات دخاني

نتيجه گيري:
باعنايت به موارد پيشگفت، روند رو به تزايد مصرف قليان و مواد دخاني خصوصاً در بين جوانان و نوجوانان ميهن اسلامي در سال هاي اخير نگراني عمده اي را در بخش سلامت جامع ايجاد نموده است. چنانچه هيچ گونه اقدامي در زمينه ممنوعيت و عرضه قليان و مواد دخاني صورت نپذيرد پيش بيني مي شود طي 10 سال آينده بيش از نيمي از جوانان كشور در سنين بهره وري به جرگه مصرف كنندگان مواد دخاني خصوصاً قليان وارد خواهند شد كه اين موضوع تبعات اجتماعي و بهداشتي عديده اي را براي كشور از طريق افزايش بار بيماري، كاهش بهره وري ، غيبت از كار، ايجاد سستی و ركود، آلودگي به ساير مواد دخاني و مخدر، افزايش بزهكاريهاي اجتماعي و .... به ارمغان خواهد آورد.

 باتوجه به هزينه هاي درمان بيماريهاي ناشي از دخانيات كه طبق برآوردهاي انجام شد، بين 2 تا 3 برابر هزينه هاي مصرف مواد دخاني اعلام شده است، بخش عظيمي از بودجه كشور نيز در اين زمينه صرف خواهد شد. بنابراين با در نظر گرفتن همه شرايط اجتماعي، سياسي، امنيتي مي بايست نگاه ويژه اي به سلامتي جامعه بعنوان محور توسعه پايدار داشت و نگذاشت حقوق مردم، كاركنان و پرسنل زحمتكشي كه در جريان پاكسازي كامل اماكن عمومي از مواد دخاني تلاش بي وقفه اي انجام داده اند و تاكنون اين وضعيت را حفظ نموده اند زايل شود اين در حالي است كه مقوله جمع آوري قليان از اماكن عمومي خواست اكثريت قريب به اتفاق عموم جامعه نيز مي باشد و اين موضوع هيچگونه مغايرتي با ادامه فعاليت قهوه خانه داران و سفره خانه هاي سنتي در صورت عدم عرضه و فروش قليان و مواد دخاني ندارد.