مرکز بهداشت شهرستان قم

مقدمه و تعریف

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری ویروسی خونریزی دهنده تبدار حاد است که توسط كنه در بين حيوانات و دام ها گسترش مي يابد. اين بيماري از آسيا ، آفريقا و اروپا گزارش شده و در كشورهاي همسايه شامل : عراق، تركيه، افغانستان و پاكستان شايع مي باشد. شيوع اين بيماري در فصل گرم سال همزمان با فصل فعاليت ناقل و مخزن بيماري ( كنه ها) بيشتر مشاهده مي گردد.

در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند. با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری در انسانها نیز اتفاق میافتد.

عامل بیماری

عامل بیماری برای نخستی نبار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ با نام علمی HyalommaMarginatum جدا شد که مشخص شد یک نوع ویروس میباشد. این ویروس ازگروه ویروسهایی که توسط بند پایان منتقل می شود، قرار دارد.

راه انتقال

ویروس CCHF اصولاً در طبیعت بوسیله کنه های سخت از گونه Hyalomma منتقل می شود، ولی بوسیله دیگر گونه ها نیز منتقل می گردد. ویروس CCHF توانائی انتقال از طریق تخم و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه را دارد.

مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه نابالغ از مهره داران کوچک می باشد. یک بار آلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند. عامل ویروسی یا پادتن این بیماری، در کنه در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ممکن است ایجاد شود. بیماری ممکن است به توسط خرگوش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به دیگر حیوانات یا به دیگر نقاطی عاری از عامل بیماری انتقال یابد. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است. ویروس ممکن است در خون حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقیماند. بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد )بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان(.

همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بیماری می شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع میباشند.

افرادی که بیشتر در معرض خطر میباشند عبارتند از: دامداران و کشاورزان، کارگران کشتارگا هها، دامپزشکان و کارکنان بهداشتی و درمانی )بیمارستان ها( شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری )کنه ها( میباشد. حتی احتمال ابتلا به بيماري در صورت مسافرت به يك منطقه روستايي که آلودگی ویروسی تایید شده در آن باشد، وجود دارد.

علائم بالینی چهار مرحله دارد:

1- دوره پیش از شروع علائم بیماری (کمون) : بستگی به راه ورود ویروس دارد که این دوره پس از گزش کنه، معمولاً یک تا سه روز است. و حداکثر به 9 روز می رسد. دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است.

2- قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روزطول می کشد )متوسط 3 روز(، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی )بخصوص در پشت و پاها(، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور )حساسیت به نور( می گردد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود. تب معمولاً بین 3 تا 16 روز طول می کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می شود. کاهش گلبولهای سفید(لکوپنی)، کاهش پلاکتها (ترمبوسیتوپنی) و برخی اوقات کاهش بسیار شدید پلاکتها نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می گردد.

3- مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز )بطور متوسط 4 روز( طول می کشد. خونریزی در مخا طها و نقاط قرمز ناشی از خونریزی (پتشی) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود و در محلهای تزریق و تحت فشار )محل بستن تورنیکه و غیره( ممکن است ایجاد شود. بدنبال بروز نقاط قرمز بر روی پوست (پتشی) ممکن است بروز خونمردگی واضح (هماتوم) در همان محلها به همراه علائم دیگری از خونریزی در بخشهای دیگر بدن مانند خونریزی گوارشی به صورت مدفوع سیاه رنگ ( ملنا)، ادرار خونی (هماتوری) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود. برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، مدفوع خونی و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط نقا ط قرمز ناشی از خونریزی (پتشی) ظاهر می شود. حدود 15 % مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریز یدهنده در حدود 10 % بیماران ایجاد می شود. بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک میگردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود )معمولا بین روزهای 6 تا 14 بیماری) آزمایشات کبدی غیرطبیعی بوده و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا میرود.

4 - دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کمرنگ می شود، بتدریج بهبودی پیدا می کنند. اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی ازمایشات خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند.

تشخیص بیماری

تشخیص بیماری با شروع علائم حاد بیماری همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش کنه مطرح می گردد. تشخیص موارد محتمل تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیک بالا و تجهیزات اختصاصی انجام می گیرد. ویروس تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو CCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد ) در طی 8 روز اول بیماری( در محیط کشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود.

روشهای تشخیص آزمایشگاهی: تشخیص آزمایشگاهی

1 - روش مولکولی: از طریق شناسائی ژن ویروس مربوطه.

2 - رو شهای مختلف سرولوژیک منجمله روش ELISA جهت تشخیص آنتی بادیهای IgM و IgG علیه

ویروس مربوطه ویا تشخیص آنتی ژن.

3 - روش جداسازی ویروس )ایزولاسیون ویروسی(

نحوه تهیه و ارسال نمونه

از افراد مورد نظر 10 میلی لیتر خون با رعایت کلیه احتیاطات بهداشتی لازم، نظیر استفاده از دو جفت دستکش مخصوص آزمایشگاهی، عینک، روپوش و... گرفته شود.در هنگام خونگیری دقت شود که از هرگونه تماس با خون یا مواد بیولوژیک فرد بیمار با بدن ) بخصوص چشم ها، مخاط، دهان و بینی( نمونه گیر، جلوگیری گردد.پس از جداسازی سرم )مطابق تصاویر( ابتدا سرمها را به لوله های کرایوتیوپ پلاستیکی منتقل نموده و درب آنرا محکم بسته وسپس به وسیله پارافیلم درب آن ها پوشانده شده و پس از درج کد بیمار مربوطه در پشت این لوله ها با مارکرهای Water resistance لوله ها را در یک لوله بزرگتر فالکون 50 CC پلاستیکی قرارداده و درب آن را محکم بسته و به وسیله پارافیلم نیز پوشانده شود سپس نمونه ها را در Vaccine carrierدر مجاورت کیسه یخ قرارداده و در زنجیره سرد در اولین فرصت همراه با فرمهای مربوطه، به آزمایشگاه آربوویروس و تب های خونریزی دهنده هموراژیک ویروسی انستیتو پاستور ایران ارسال گردد.

درمان بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.

درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیتها

استفاده از تب برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می شود. استامینوفن برای کنترل تب، سردرد ودرد عضلانی به کار میرود. در نارسایی کلیه یا بیماران کهنسال، کاهش مقدار استامینوفن لازم نیست.

درمان ضد ویروسی: ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است. تجویز داروی ریباویرین در شش روز اول پس از شروع علائم بالینی با میزان بهبودی بالاتری همراه است.