مرکز بهداشت شهرستان قم

یک ارتباط ژنتیکی بین دیابت و استرس یافتند. با توجه به این ارتباط امیدهای جدیدی برای مقابله با مشکلات مرتبط با دیابت یعنی پرخوری ایجاد شده است .آنها دریافتند که تنها عمل یک ژن در بخش خاصی از مغز بروی متابولیسم کل بدن و تحریک گرسنکی تأثیری می گذارد.
محقیقن پروتئینی را یافتند که ژن آن در ناحیۀ هیپوتالاموس مغز است و Urocortin-3 (ucn3 ) نام دارد. بنظر   می رسد که این ژن مسئول القاء اضطراب و استرس و تغییرات بسیار زیاد متابولیکی است بخصوص دیابت  نوع ٢ در حیوانات.
در موش های آزمایشگاهی این پروتئین بررسی گردید. درموش هایی که در آزمایشگاه بررسی شدند علائم مراحل اولیۀ دیابت که شامل : ساخته شدن مقدار بیشتری انسولین و در عین حال پاسخ تأخیری ماهیچه ها به انسولین است، دیده شد.
دکتر چن می گوید زمانیکه این پروتئین ترشح می شود، دو ناحیۀ مختلف در مغز فعال می گردد یک ناحیه در ارتباط با سطح اضطراب و پریشانی و ترس است و ناحیۀ دیگر بیشتر مرتبط با متابولیسم می باشد که تأثیرات آنرا در تمام بدن مشاهده می کنیم. از جمله کاهش حساسیت به انسولین در قلب و عضلات . این کاهش حساسیت شروع بیماری پیش دیابت است. بر اساس گزارش سازمانهای بین المللی تا سال ٢٠٣٠ میلادی ٣٦٠ میلیون نفر در سراسر دنیا به دیابت مبتلا خواهند شد.
دکتر چن می افزاید در حالیکه در حیوانات می توان استرس را به روش قابل پیشگویی کنترل کرد و دوباره به حالت طبیعی بر گرداند اما در انسان کنترل استرس بسیار غیر قابل پیشگویی و قابل تغییر است . ایجاد استرس در انسان نه تنها باعث اضطراب و پریشانی و افسردگی و اختلالات روانی می شود بلکه بروی سندرم متابولیک هم تأثیر دارد. همانطورکه می دانید یکی از موارد سندرم متابولیک چاقی است. در آزمایشگاه حیوانات تحت استرس کمتر غذا می خورند اما در برخی انسانها در هنگام استرس میزان خوردن غذا بیشتر می شود مسئلۀ کلیدی اینست که در انسان ارجحیت غذا تغییر می کند هدف این تحقیقات مطالعۀ مکانیسم تأثیر استرس بر چاقی و دیابت است.(1).


ازجمله¬عواملی¬که¬سلامت¬روانی¬افراد¬را¬تهدیدمی¬کنندمی¬توان به دگرگونی¬های زندگی (مانند بیماری) اشاره
کرد(1).بیماریهای صعب العلاج چون دیابت سالانه باعث مرگ ده¬ها میلیون نفر به
ویژه¬درکشورهای¬جهان¬سوم می¬شود. دیابت یا بیماری قند سالیان درازی است گریبان‌گیر بشر می‌باشد، در سراسر دنیا پراکنده بوده و در تمام سنین دیده می‌شود. دیابت انواع گوناگونی دارد که در صورت شناخت، کنترل و درمان، کنترل‌پذیر بوده و در افراد شناخته شده مشکلات عمده‌ای ایجاد نمی‌کند. در حال حاضر بیش از 100 میلیون نفر در جهان مبتلا به دیابت هستند که از سال 1987 میلادی آمار افراد مبتلا سه برابر افزایش یافته است و به پیش¬بینی فدراسیون بین‌المللی دیابت تا سال 2010 به دو برابر میزان کنونی خواهد رسید (2). هم-چنین بر طبق گزارش¬های انجمن دیابت ایران تنها تا سال 1372 حدود یک میلیون و پانصد هزار نفر بیمار مبتلا به دیابت در کشور شناسایی شده‌اند. درمان و کنترل این بیماری  مستلزم صرف هزینه‌ای بسیار زیاد می‌باشد، به
 طوری¬که برطبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر سالانه حدود 92 میلیارد دلار برای بیماران مبتلا به دیابت در کشورهای گوناگون جهان هزینه می‌شود و این میزان طی 5 سال گذشته 35 درصد نیز افزایش یافته است (2). بیماری دیابت محدودیت‌های بسیاری را از قبیل اجبار در تزریق مکرر انسولین، تامین هزینه¬ی آن، اجبار در رعایت رژیم غذایی، عفونت‌های مکرر، احتمال بستری شدن مکرر در بیمارستان به علت عوارض بیماری و هم ¬چنین محدودیت‌هایی در زمینه¬ی تولید مثل، تشکیل خانواده و اشتغال به کار برای فرد مبتلا ایجاد می‌نماید که همین امر موجب کاهش سلامت روانی در این بیماران می¬شود. از سوی دیگر، تاثیر عامل تنش¬زا (مانند دیابت) بر افراد به ویژگی¬های آن عامل و نیز راهبردهای ارزیابی¬ شناختی و شیوه¬های مقابله¬ای بستگی دارد که افراد در سازگاری با پیامدهای تنش¬زا به کار می¬گیرند. پس اگر راهبردهای مقابله¬ای و ارزیابی مناسب باشد، سازگاری فرد با شرایط تازه، تسهیل شده و فرد با اوضاع جدید انطباق می¬یابد. اما اگر راهبردهای¬مقابله¬ای¬روان¬شناختی نامناسب یا ناکافی باشند، افراد برای کسب طرح تازه و مناسبی از موقعیت تنش¬زا بایستی منابع مقابله‌ای و حمایتی بیشتری جستجو کنند و این ممکن است در نهایت به واکنش¬های عدیده و اختلال¬های روانی منجر شود (3).
مقابله یا کنار آمدن یعنی کنترل مطالبه¬های خارجی و داخلی که افزون بر توانایی¬های فرد تصور می¬شود (3). رفتار مقابله¬ای حداقل به سه نحو بر زندگی ما اثر می¬گذارد: این رفتار بر روحیه یا این¬ که چگونه احساسی از خود داریم، بر کنش اجتماعی یعنی توانایی ما برای رسیدن به خشنودی در کار، دوستی و ازدواج و بر سلامت جسمی ما¬¬تاثیرمیگذارد (4). لازاروس بیان می¬دارد که هیجان¬های منفی می¬توانند به تخریب نظم ترشح هورمون¬منجر¬شوند،¬درحالی¬که هیجان¬های مثبت مانند عشق و خوشی ممکن است به تولید مواد بیوشیمیایی منجر گردد که از بافت¬هاحمایت¬می¬کنند،بیماری¬ها را رفع کرده و بهبودی را تسریع می¬کنند. بدون در نظر گرفتن نتایج نهایی مقابله، کاملا مشخص است که فرآیند مقابله بدون تردید با ثبات و سلامت هیجانی و جسمانی
ارتباط دارد (6،5).
بر طبق بسیاری از مطالعه¬های انجام یافته بیماران مبتلا به دیابت پیشینه
ای از افسردگی و نگرش¬های خود¬بیمار¬انگارانه دارند (7). هم
 چنین در مطالعه¬ی حسینى نشان داده شده است که میزان شیوع افسردگی در افراد مبتلا به دیابت، 44 درصد می
باشد. هم ¬چنین شدت افسردگی در افرادی که بیش از
10 سال مبتلا به دیابت بوده¬اند بیش از سایر گروه¬ها است (8). ذره
حسابی نیز در مطالعه¬ای دیگر نشان داد که میانگین امتیاز اضطراب، افسردگی، پرخاشگری و کم¬رویی در نوجوانان مبتلا به دیابت بیشتر از نوجوانان غیرمبتلا بوده و این افراد در ارتباط با خانواده نیز دارای مشکلات بیشتری هستند (9). در مطالعه¬ی وقار انزابی مبتلایان به دیابت که فاقد اختلال هیجانی بودند، عزت نفس بیشتر و میزان افسردگى کمترى را نسبت به بیماران داراى اختلال هیجانى نشان دادند (10). هم ¬چنین نشان داده شده است که بدخلقی مى¬تواند پیامد استفاده از راه مقابله¬ی عدم درگیری با مسئله، برای سازگاری با شرایط باشد (11). راه¬های مقابله¬ی شناختی بر آسیب‌پذیری فرد نسبت به مشکلات هیجانی و در پاسخ به تنش موثر می‌باشند. راه¬های مقابله¬ی شناختی پذیرش ,نشخوار فکری و فاجعه‌آمیز ساختن نقش مهمی را در رابطه با علایم افسردگی سنین پیری بازی می‌کنند. به عبارت دیگر، افراد مسن با بیشترین علایم افسردگی نسبت به کسانی که نمره¬های افسردگی پایین‌تری دارند، از راه¬های مقابله¬ی مذکور با شدت هرچه تمام‌تر و از ارزیابی‌ مجدد با شدت کمتری استفاده می‌کنند (12).
بنابراین¬با¬توجه¬به¬اینکه هدف اصلی از درمان تمام بیماری‌های مزمن ارتقای سطح کیفیت زندگی و سلامت روانی بیماران است، پژوهش‌های متعددی در سایر کشورهای جهان در زمینه¬ی اثرات بیماری مزمن و نحوه¬ی درمان و مراقبت آن بر سلامت روان و جنبه‌های مختلف زندگی و ابعاد گوناگون شخصیت افراد مبتلا به دیابت صورت پذیرفته ولی تاکنون پژوهشی در رابطه با ارتباط سلامت روانی با روش¬های مقابله¬ای در این بیماران به
ویژه در کشور ایران با توجه به شیوع بالای دیابت و بافت فرهنگی خاص جامعه انجام نپذیرفته است. این در حالی است که شناسایى روش¬هاى مقابله¬اى مرتبط با سلامت روانى در این بیماران، مى¬تواند اتخاذ تصمیمات مناسب در ارتباط با آموزش این بیماران و خصوصاآموزشروشهاى مقابله¬ای را تسهیل نماید. لذا در این مطالعه، تلاش ‌شده است علاوه بر تعیین روش¬هاى ‌مقابله¬ای در مبتلایان به دیابت، ارتباط آن با سلامت روانى ‌این بیماران نیز بررسى شود



استرس و بالا رفتن قندخون
متخصصان غدد تاكيد مي‌كنند كه استرس زياد سبب ترشح هورمون‌هاي متعددي در بدن مي‌شود كه بعضي از اين هورمون‌ها قندخون را افزايش مي‌دهد. بالا‌بودن قندخون به هر دليلي كه باشد، مي‌تواند به بخش‌هايي از بدن آسيب برساند.
به اين دليل متخصصان هميشه به بيماران ديابتي توصيه مي‌كنند كه قندخون خود را در حد پاييني نگه دارند و اگر در محيط كار يا زندگي شان عامل استرس‌زا وجود دارد، آن را كاهش دهند، چون يكي از راه‌هاي درمان تنظيم قندخون، از بين بردن استرس است. حتي در برخي موارد مصرف داروهاي ضد استرس به بيماران ديابتي توصيه مي‌شود.(2)
چه کسانی استرس دارند
روان‌شناسان افرادي را كه استرس دارند، اين‌گونه معرفي مي‌كنند: تند حرف‌زدن و پرخاشگر‌بودن، عجول و كم صبر بودن، بلند پروازي، تند راه رفتن و تند غذاخوردن، كمال گرايي افراطي و مقايسه خود با ديگران. چنين افرادي معمولا از بازده كار خود ناراضي‌اند و از خود و زندگي‌شان توقع زياد دارند و نه فقط تمايل به رهبري در جمع و انجام چند كار با هم را دارند، بلكه به طور افراطي نگران آينده‌اند و حتي شب‌هايشان، قبل از خواب به فكر‌كردن، مقايسه‌‌كردن و حرص‌خوردن مي‌گذرد.
همچنين نگران‌بودن قبل از خواب به اين دليل كه عمرمان تلف شده و از ديگران عقب مانده‌ايم، در كنار كار زياد و بيش از اندازه از ويژگي‌هاي افراد استرسي است.
 تداخل كار و زندگي و ناتواني از جداسازي اين دو از هم، همين‌طور غافل‌بودن از همسر و فرزندان به دليل مشغله زياد كاري، اهل تجمل‌بودن و چشم و هم چشمي كردن، با عجله رانندگي‌كردن و از ديگران سبقت‌گرفتن در كنار از كوره در رفتن‌هاي زودهنگام از ويژگي‌هاي افراد استرسي است.اين روان‌شناس ادامه مي‌دهد: البته امكان حذف استرس به‌طور كامل وجود ندارد، اما مي‌توان آن را كاهش داد و كنترل كرد زيرا اثبات شده خصوصيات حاكم بر زندگي و نوع شخصيت افراد استرسي موروثي نبوده و تابع يادگيري و محيط فرد است.
بیماران دیابتیک از دو راه آسیب می بینند
اول:
وقتی با یک استرس یا یک تهدید تنش زا، مواجه می شوند، نظم فکری و ذهنی و تمرکز خود را از دست می دهند و لذا قدرت مراقبت از خود، (که در دیابت بسیار مهم و تاثیرگذار است) از آنها سلب می شود. معمولا فراموش می کنند قندخون را چک یا داروهای خود را مصرف کنند. حتی ممکن است به الکل و سیگار پناه ببرند و ورزش کردن را ترک کنند.
دوم:
چهار هورمون اصلی که برای مبارزه با استرس یا یک تهدید تنش زا، برانگیخته و تراوش می شوند عبارت اند از: کورتیزول، کاتکولامین، گلوکاگون و هورمون رشد. هر چهار هورمون، خود قندخون را بالا می برند و ضد انسولین عمل می کنند. در دیابت نوع۲، اکثریت بیماران در قبال استرس، قندشان بالا می رود لیکن در دیابت نوع۱، پاسخ، متغیر است، بعضی بیماران قندشان زیاد می شود و در برخی تغییر نمی کند. بیش از ۳۰۰ سال است که رابطه دیابت و هیجان شناخته شده است لیکن مکانیسم دقیق آن، مورد اختلاف و مناقشه است. کودکانی که دارای شخصیت تیپ A (تندخو، برتری جو و عصبی) هستند، در مقابل استرس ها، قندشان بیشتر بالا می رود، در حالی که کودکان تیپ شخصیتی آرام تر، قندخون شان اندکی بالا می رود. همچنین در نوع ۱ دیابت، در بیمارانی که سابقه اختلالات روانی یا رفتاری وجود داشته باشد، هم قند و هم هموگلوبین A۱c بیشتر افزایش می یابد و رتینوپاتی (آسیب ته چشم) نیز در آنها شایع تر است. خودکشی، در دیابت جوانان، شایع تر است.
وقتی یک بیمار دیابتیک برای اولین بار متوجه می شود که دیابت دارد، متناسب با نوع شخصیت او، چهار مرحله زیر را طی می کند:
مرحله اول، انکار و ناباروری:
در وهله اول، باور نمی کند که دیابت پیدا کرده است و سعی می کند گناه را بر گردن اشتباه آزمایشگاه و یا پزشک بیندازد و غالبا چند آزمایشگاه را عوض می کند. شنیدن نام دیابت، خود برای او، یک استرس شدید است
مرحله دوم، خشم
خشم و غضب، یک واکنش تخریب کننده و فلج کننده است، هم برای خود بیمار و هم اطرافیان و اعضای خانواده. جوانان دیابتیک، معمولا به مادر خانواده و سالمندان دیابتیک، به فرزندان خود، شورش می کنند (به اصطلاح گیر می دهند) و دق دلی خود را روی آنها خالی می کنند. مضافا اینکه، خشم، خود، قندخون را بالا می برد
مرحله سوم، افسردگی:
دیابتیک ها، حداقل، دو برابر سایرین به افسردگی مبتلا می شوند. هر چه مدت افسردگی طولانی تر باشد، کنترل قند را سخت تر می کند. این مساله در کسانی که قبلا سابقه افسردگی داشته اند، مضاعف می شود. اساسا دیابت، افسردگی را و افسردگی دیابت را تشدید می کند و یک دور باطل بین این دو بیماری ایجاد می شود.
مرحله چهارم، قبول:
برخی زودتر و برخی دیرتر، سرانجام واقعیت را می پذیرند و با بیماری دیابت کنار می آیند و این واقعیت را درک می کنند که سلامتی (و امنیت)، برای هر کسی گرانبها و ارزنده است لیکن هر کسی به طریقی آسیب پذیر است و در معرض حوادث و مخاطرات قرار می گیرد. دیابت هم، یکی از این حوادث است
.
راهکارهای مقابله با استرس در یک بیمار دیابتی
 استرس، چگونه بيمارتان مي‌كند؟
 تحقيقات متخصصان قلب نشان داده است كساني كه سريع صحبت مي‌كنند، سريع غذا مي‌خورند و سخت كار مي‌كنند،‌ هفت برابر بيشتر مستعد كرونر قلب هستند. همچنين اشخاص مضطرب با حفره دهاني بشدت مشكل دارند، زيرا استعمال سيگار، پرخاشگري و اظهار نارضايتي، غيبت، پرخوري و بدخوري به عنوان شاخص‌هاي اصلي افراد پراسترس به حفره دهاني مربرط است. پس با كنترل استرس مي‌توان بر بسياري از عوارض ناشي از آن غلبه كرد.

كاهش سرعت در زندگي
مهم‌ترين راهكار براي كاهش و كنترل استرس، شناسايي سبك زندگي پرخطر است كه درصد زيادي از مردم ما درگير آن هستند. يعني الگوي تغذيه، تحرك و روابط اجتماعي و عاطفي‌شان بر اساس رفتارهاي پر شتاب و بدون آرامش شكل گرفته است.
اين روان‌شناس اضافه مي‌كند: افرادي كه سريع غذا مي‌خورند، حرف مي‌زنند، راه مي‌روند و حتي روابط خانوادگي، زناشويي و اجتماعي‌شان در فضاي به دور از آرامش شكل مي‌گيرد، بيشتر در معرض بيماري‌هاي قلبي و عروقي، ديابت، ميگرن و كمردرد قرار مي‌گيرند. بر اين اساس بهترين و موثرترين توصيه به چنين افرادي كاهش سرعت انجام امور روزانه و بخصوص اعمال دهاني است. به اين ترتيب فرد قدرت تخليه استرس‌هاي روزانه را پس از آن‌كه غذايش را در آرامش مي‌خورد، ورزش مي‌كند، عبادت مي‌كند، در فضايي آرام به روابط خانوادگي مي‌پردازد و نيز در آرامش مي‌خوابد، به دست مي‌آورد. به اين ترتيب استرس‌هاي جمع شده در فرد به صورت بيماري‌هاي مختلف امكان بروز پيدا نمي‌كند.
بي‌شك ديابت و استرس يكديگر را تحت تاثير قرار مي‌دهند و اولين راهكار مقابله با استرس، كنترل و مديريت عامل استرس‌زاست كه براي آموختن راهكارهاي آن مي‌توان از مشاوران روان‌شناس و كتب مرتبط كمك گرفت
مدیریت استرس
عوامل تنش زایی را که دایما و روزانه سوهان روح شما شده اند، کنترل و مدیریت کنید:
ـ لیستی تهیه کنید از کارهایی که در روز انجام می دهید و بعد از انجام هر یک، به عنوان یک موفقیت کوچک، به آن بنگرید و احساس رضایت کنید.
ـ اشیای ضروری، داروها، انسولین، سرنگ، سوزن، دستگاه کنترل قند و... را در یک محل مشخص، نگهداری کنید و این مکان را عوض نکنید.
ـ اشیای غیرضروری را دور بیندازید. هر چه وسایل و اشیای شما کمتر باشد، استرس و عصبانیت و دست پاچگی شما هم کمتر می شود.
ـ فقط آن کارهایی را انجام دهید که به آنها احتیاج دارید. از پذیرفتن کارها و مسوولیت هایی که به عهده شما نیست، خودداری کنید. هر دعوتی را به هر ضیافت یا مهمانی نپذیرید. سلامت شما، بر هر چیزی ارجح است، حتی بر قضاوت دیگران نسبت به شما: شما دیابت دارید نه میزبان شما، شما رژیم غذایی دارید نه او. البته فراموش هم نکنید که از موهبت های زندگی هم باید استفاده کنید و از زندگی لذت ببرید اما با برنامه و سنجیده.
همیشه آمادگی خود را برای مقابله با کاهش یا افزایش قند حفظ کنید
ـ برای بیرون رفتن از منزل، برنامه ریزی، پیش بینی و زمان بندی کنید.
ـ از شب قبل، برنامه های روز بعد را تنظیم و در صورت لزوم یادداشت کنید.
ـ از افت قند خون، پیشگیری، پیش بینی و مراقبت کنید. افت قند خون خطرناک است و به مراتب خطرناک تر از افزایش قند است.
ـ برای مقابله با افت قند، میان وعده را فراموش نکنید و البته حذف یک میان وعده یا ورزش کردن را فراموش نکنید.
مشورت با دوستان و مشاوره با متخصصان
ـ مشورت با یک دوست واقعی و مورد اطمینان می تواند شما را در مقابل استرس ها واکسینه کرده و هیجانات و تنش ها را از شما دور ساخته و به شما کمک کند.
ـ مشاوره روان شناسی را فراموش نکنید. هر کسی که با روان پزشک یا روان شناس مشاوره می کند، بیمار نیست. از این امر، هراس نداشته باشید. اضطراب، هراس و افسردگی خود را با روان پزشک در میان بگذارید. افسردگی یک عامل فلج کننده است، هم برای شما و هم دیابت شما.
ورزش
ـ به بهداشت بدن شما، کمک کرده و کار قلب و ریه وعروق و امعا و احشا را تقویت می کند.
ـ استرس را برطرف و ذهن شما را آزاد، آرام و فعال می کند (به علت آزاد شدن اندورفین ها).
ـ ۳۰ دقیقه ورزش (مثلا پیاده روی)، پنج روز در هفته می تواند تمام اهداف ورزش را محقق کند.
ـ ورزش منظم، مدون و برنامه ریزی شده و روزانه قند شما را کنترل کرده و شما را با نشاط می کند.
خواب
ـ این پدیده طبیعی را دست کم نگیرید.
ـ اگر خواب کافی و راحت (کمیت و کیفیت) نداشته باشید، تمام واکنش های بدن شما تضعیف شده و به نصف تقلیل پیدا می کند.
ـ خواب آرام و کافی، انرژی شما را مضاعف، اخلاق شما را خوش و برخورد شما را مناسب و متعادل خواهد کرد. هشت ساعت خواب در شب کافی است.
ـ اگر به دلایلی نمی توانید خواب کافی در شب داشته باشید، خواب روزانه (به خصوص بعد از ناهار) را حداقل یک ربع فراموش نکنید.
ریلاکسیشن و مدیتیشن
بیمار دیابتی، دایما در معرض استرس است. اگر شما دیابت ندارید و یک بار دچار افت قند شده اید (گرسنگی شدید)، تا حدودی استرس ناشی از هیپوگلیسمی را تجربه کرده اید. تمدد اعصاب (ریلاکسیشن) و سر به جیب تفکر فرو بردن (مدیتیشن)، از راهکارهای مناسب برای مبارزه با استرس هستند. با کارشناسان مربوطه مشورت کنید. از طریق یوگا و تایچی، می توانید با افکار و ذهنیت خودتان ساعت ها خلوت کنید و به آرامش برسید. شل کردن عضلات، تمرین های تنفسی، تمرین های مربوط به عضلات سر و گردن، تداعی افکار مثبت، حمام داغ، تئاتر، سینما، کنسرت موسیقی، شمع های معطر و بسیاری تمهیدات و تدابیر ضداسترس که سرگرم کننده و سالم هم باشد، می تواند شما را در قبال استرس ها قوی تر کند تا شما نیز مانند ۲۰۰ میلیون دیابتی دیگر یک زندگی لذت بخش و یک عمر طبیعی داشته باشید.


منابع
1. Sarason B, Iron J. [Disease psychology]. Najjarian B. (translator). 4th ed. Tehran: Roshd; 2000: 67-9. (Persian)
2. Rekabdar M. [Appling of distinction analysis for diagnosing of diabetic patients in Tehran]. Research project. Tehran: Tarbiat Modarres University, 2000: 41-3. (Persian)
3. Livneh H, Wilson LM. Coping strategies as predictors and mediators of disability-related variables and psychosocial adapptation. Rehabil Couns Bull 2003; 46: 194-208.
4. Kleing CL. [Copying with life challenges]. Narimani M. (translator). Tehran: Astane Ghods; 2004: 12-20. (Persian)
5. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984: 256-69.
6. Kaplan H. [Clinical psychiatry and behavioral science]. Poorafkari N. (translator). Tehran: Omide Enghelab; 2000: 201-6. (Persian)
7. WHO. [Life skills training courses]. Ghasemababdi R, Mohammadkhani P. (translators). Tehran: Welfare Organization, Deputy of Cultural and Prevention; 2000: 122-37. (Persian)
8. Hosseini J. [Survey of depression rate among diabetic patients with type II of diabetes in the educational   therapeutic center of Amol City]. M.Sc. Dissertation. Iran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute, 1994: 99-101. (Persian)
9. Zarrehesabi Sh. [Survey of psychosocial problems of diabetic adolescents and comparison with non-diabetic adolescents selected from Tehran District]. M.Sc. Dissertation. Shahid Beheshti University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1994: 1-8. (Persian)
10. Vaghar Anzabi M. [Comparison of emotional disorder and self-esteem between diabetic and
non-diabetic patients]. M.Sc. Dissertation. Tarbiat Moallem University, College of psychology and humanities, 1999: 1-8. (Persian)
11. Shahrzad MK. [Comparative survey of attitude toward life of diabetic patients’ referrer to diabetes center with control group in Isfahan City]. Research project of research deputy. Isfahan University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1996: 1-8. (Persian)
12. Kraaij V, Primboom E, Garnefsky N. Cognitive coping and depressive symptoms in the elderly: A longitudinal study. Aging Ment Health 2002; 6(3): 275-81.
13. Lazarus RS. From psychological stress to emotions: A history of changing outlooks. Annu Rev Psychol 1993; 44: 1-21.
14. Noorbala AA, Mohammad K, Bagheri Yazdi A. [Prevalence of psychiatric disorder in Tehran City]. Hakim Journal 1999; 2(4): 212-23. (Persian)
15.  Fones CS, Kua  EH, Ng T, Ko SM. Studying  the  mental  health  of  Singapore. Sing  Med J 1998;
53: 250-1.
16. Roca M, Gili M, Ferrer V, Bernardo M, Monttano JJ, Salva JJ, et al. Mental disorders on the island of Fomentra, Spain: Prevalence in general population using the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Soc Psychiatr Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 410-5.
17. Wilhelm K, Roy K, Brownhill S, Parker G. Gender differences in depression risk and coping factors in a clinical sample. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 45-53.